La Violencia en el Campo Médico: Un Análisis Profundo

La práctica médica, una profesión de servicio y dedicación, se desarrolla a menudo en un contexto de vulnerabilidad y riesgo. En México, desde 2007, el ambiente de inseguridad general ha intensificado la exposición de diversos grupos profesionales a la violencia, y los médicos no han sido la excepción. Lo que comenzó con denuncias sobre el abandono de comunidades rurales por temor al crimen organizado, escaló hasta movimientos gremiales como #yosoy17, que buscaban denunciar agresiones y la “criminalización del acto médico”. Sin embargo, la violencia en el campo de la salud va mucho más allá de las amenazas externas; existe una compleja red de agresiones que son parte intrínseca de la formación y práctica profesional, a menudo invisibilizadas o naturalizadas por el propio gremio. Este artículo explora la ambivalencia sociológica que caracteriza la relación de los profesionales de la salud con estas diversas formas de violencia, distinguiendo entre la que proviene de fuera y la que se gesta en su propio seno.

El Campo Médico y sus Dinámicas de Poder

Para comprender la violencia en el sector salud, es fundamental definir el “campo médico”. Este se concibe como el conjunto de instituciones y actores que, desde diferentes posiciones, mantienen relaciones de fuerza para imponer las definiciones dominantes en salud y las acciones que de ellas derivan. Incluye a estudiantes, médicos generales, especialistas, personal de enfermería y, por supuesto, a los pacientes. La violencia que enfrentan estos actores puede ser física, psicológica o simbólica, siendo esta última particularmente insidiosa, ya que se ejerce con la anuencia o complicidad del agente social, quien la percibe como parte del orden natural de las cosas.

La hipótesis central que exploramos es que los médicos reaccionan con gran sensibilidad ante las violencias que amenazan sus vidas o su estatus profesional desde fuera del campo, lo que denominamos violencia externa. En contraste, frente a la violencia que se origina dentro del propio campo y que estructura sus esquemas cognitivos, los médicos tienden a desarrollar reacciones adaptativas, justificatorias y normalizadoras, un fenómeno que llamamos violencia interna. Esta dualidad en la percepción y respuesta es clave para entender el panorama actual.

Violencia Externa (VE): Amenazas desde Fuera del Campo Médico

La violencia externa se refiere a las formas de hostilidad ejercidas contra los actores del campo médico por agentes ajenos a este. Puede manifestarse de dos maneras principales: como violencia “no legitimada”, que incluye actos criminales como asaltos, secuestros y asesinatos, y como violencia “legitimada”, ejercida bajo el amparo de un marco normativo diferente al médico, como las acciones de los campos jurídico o de seguridad del Estado (demandas, órdenes de detención, juicios). Aunque estas últimas no siempre son violencia en sentido estricto, son vividas como tales por los profesionales de la salud.

Los médicos demuestran una sobresensibilidad ante la VE porque atenta contra su autoridad moral y la respetabilidad que la medicina moderna exige. Perciben la “criminalización” de su práctica profesional (ser juzgados por negligencia, por ejemplo) con la misma gravedad que los actos criminales directos, pues ambos desafían su estatus.

Casos Notorios de Violencia Externa en México (2011-2017)

La exposición a la violencia externa ha modificado drásticamente la forma en que los médicos ejercen su profesión, llevándolos a adoptar precauciones antes innecesarias. Sin embargo, la VE legitimada, como las demandas legales, es percibida no solo como un riesgo, sino como una ofensa directa a su profesionalismo y a su equiparación con criminales. El gremio ha respondido buscando la “despenalización del acto médico”, una especie de fuero que los proteja de ser “criminalizados” y “satanizados” por acciones que consideran parte de su práctica.

Violencia Interna (VI): La Jerarquía y sus Consecuencias

La violencia interna se da entre los propios actores del campo médico, incluyendo personal de salud (estudiantes, médicos, enfermeros) y pacientes. Este campo está profundamente estructurado por jerarquías tanto simbólicas (prestigio de especialidades, instituciones, turnos) como materiales (líneas de autoridad académica y administrativa). Dentro de los médicos, la jerarquía va desde los especialistas con cargos de mando hasta los estudiantes de los primeros años de carrera, pasando por residentes y médicos generales. Los pacientes, en esta cadena de mando, suelen ser el último eslabón.

La expresión de estas jerarquías a menudo se manifiesta a través de la violencia. Aquí distinguimos dos tipos fundamentales de violencia interna:

• Violencia Interna Hegemónica (VIH): Aquella que sigue la dirección de las jerarquías de poder, ejercida por figuras de autoridad sobre actores subalternos. Su objetivo es ratificar la estructura de poder y “poner en su lugar” a los subordinados, a menudo mediante intimidación, humillación o acoso. Por sus efectos, se convierte en violencia simbólica cuando las víctimas la encuentran justificable o incluso deseable como parte de su formación.
• Violencia Interna Contrahegemónica (VICH): La que se opone a dichas jerarquías, fluyendo en dirección contraria y cuestionando las relaciones de poder. Incluye agresiones verbales y físicas de actores subalternos hacia mandos superiores.

Violencia Interna Contrahegemónica (VICH): Cuando los Subalternos Reaccionan

La VICH, aunque menos común entre el personal de salud debido a su socialización para normalizar la VIH, es más frecuente por parte de pacientes y sus familiares. Esto se debe a que los pacientes son los actores más vulnerables ante la lógica de poder del campo médico y tienen un margen de acción limitado para resistir la VIH. Sus respuestas suelen ser abandonar el tratamiento, cambiar de médico o, en muchos casos, recurrir al campo jurídico, convirtiendo la VIH en VE al judicializar la atención.

Los médicos, a menudo, responden a la VICH reafirmando su control y disciplinando a los pacientes, llegando incluso a inmovilizarlos o sedarlos. También la usan para excusar sus propias prácticas autoritarias o desviar la atención de ellas. Un ejemplo claro es la reacción gremial ante el hashtag #yotambiénmedormí en 2015, donde médicos y estudiantes se solidarizaron con una residente criticada por un paciente por haberse dormido. La respuesta fue de apoyo a la doctora, pero no una denuncia de las condiciones laborales extremas que la llevaron al agotamiento, lo que evidencia la normalización de la VIH.

La normalización de la VICH también se da cuando los agresores son vistos como "enfermos mentales" o "adictos", lo que lleva al personal de salud a medicalizar la violencia, definiéndola y explicándola en términos médicos y resolviéndola con intervenciones médicas. Sin embargo, cuando los agresores son percibidos como agentes capaces de reconocer el estatus profesional de los médicos, la agresión se toma como una ofensa y es más probable que haya una denuncia o movilización colectiva.

Violencia Interna Hegemónica (VIH): El Silencio de lo Normalizado

La violencia interna hegemónica es la forma más prevalente y arraigada de violencia en el campo médico. Se ejerce entre actores del propio campo, siguiendo las jerarquías de poder y contando con una amplia legitimidad, manifestada como aceptación pasiva o el reconocimiento de que “así son las cosas”. Esta violencia se integra en el habitus de los profesionales de la salud durante su formación, inculcando esquemas de percepción y apreciación que naturalizan las relaciones de poder y violencia.

Este “adormecimiento de la conciencia” respecto a la VIH contrasta fuertemente con la sobresensibilidad ante la VICH. La bibliografía y el lenguaje cotidiano reflejan esta fragmentación, utilizando múltiples vocablos que encubren la dimensión sociológica del problema, como se muestra en la siguiente tabla:

Vocabulario Asociado a la Violencia Interna Hegemónica (VIH)

La VIH se manifiesta en diversas relaciones: de especialistas a médicos generales, entre enfermeras de distintas jerarquías, y más comúnmente, de médicos a personal de enfermería, nutrición y rehabilitación. Los estudiantes de medicina son blanco frecuente de esta violencia, así como los pacientes. Un área particularmente estudiada es la ginecobstetricia, donde la VIH se cruza con la violencia de género, al igual que en el maltrato a enfermeras y estudiantes. Aunque la violencia contra pacientes y estudiantes recibe cierta cobertura mediática, otras formas, como la que sufre el personal de enfermería, permanecen invisibles.

La VIH puede ser física, psicológica o simbólica. Ejemplos de violencia física incluyen el uso de instrumentos quirúrgicos para golpear a estudiantes o residentes, una práctica llamada irónicamente “aprendizaje basado en pinzazos”. La violencia psicológica se ilustra con relatos de humillación pública, como el de un cirujano que regaña a un estudiante por “contaminar” el campo operatorio, lo que genera vergüenza pero es aceptado como parte de la formación. La violencia simbólica se observa cuando los actores cooperan naturalmente con el orden establecido; por ejemplo, un residente que, sin una norma escrita, sabe que debe mostrar una inclinación de cabeza ante un especialista, por “gratitud” y respeto a la jerarquía.

Silenciamiento y Normalización de la VIH

La VIH a menudo es invisible tanto para los agresores como para las víctimas. Uno de los mecanismos de normalización es la diferente percepción de los actos: lo que para un profesor es una técnica efectiva, para un estudiante es violento. Sin embargo, los propios estudiantes pueden llegar a considerar el menosprecio, la intimidación y el acoso como herramientas motivacionales. El proceso de educación médica exige “formar un carácter”, lo que implica incorporar herramientas para ver la VIH como natural, inevitable, necesaria y, para la víctima, como “el precio que hay que pagar” para formar parte del campo. Un médico recordaba:

“«¡¿Qué pasó en la guardia?!». «El R1 no pasó visita, el R1 no hizo esto», «pues sí lo hice, faltó una nota»,… «No te preocupes, no pasó. Doctor, te quedas el fin de semana y no digas nada». Entonces aprendes que la disciplina te va formando y que es parte de ti y que la debes de entender y aceptar como formativa, como propia tuya, para mejorar un poco. A veces se caía en abuso, pero esto te da la jerarquía y entonces vas entendiendo, y la residente R3 que te dice: «Oye, espérate, conmigo ni siquiera vas a hablar, ¿eh? Ni siquiera te dirijas a mí, tienes tu R2, cualquier problema que tengas, lo ves con el R2 y él me dirá, y yo diré si bajo a ver y si es necesario que el adscrito vaya y revise al paciente»… Eso te forma y te da una valoración de lo que es el respeto y la lealtad.”

Este “carácter” implica un “adormecimiento de la conciencia” respecto a la violencia sufrida y ejercida. Por ello, hay poca reprobación de la VIH entre profesionales ya formados. En contraste, estudiantes y personal de enfermería, que conservan cierto grado de autonomía, suelen ser más críticos. Una médica recién egresada comentaba: “No, nunca [consideré una especialidad]. Cuando tuve mi primer contacto de la vida real en un hospital, descubrí que los médicos son muy malas personas, y dije ‘no, jamás toleraría vivir entre ellos por cuatro años más’”.

La impunidad también juega un papel crucial. La percepción es que no hay apoyo institucional para denunciar la VIH, y las quejas a menudo son resueltas por los mismos agresores. Esto lleva a los estudiantes a “aprender a no tomárselo todo muy a pecho” y a aceptar los castigos sin quejarse, “porque no puedes hacer nada, así funciona, es supertriste”. Las narrativas distorsionadoras que etiquetan a las víctimas como “problemáticas”, “débiles” o “flojas” que “no aguantan” la formación, son comunes. Incluso se justifica la VIH como necesaria para el “bienestar” de la víctima, un claro ejemplo de violencia simbólica, como cuando pacientes justifican el maltrato obstétrico diciendo “Es que me pongo muy necia” o “pobres médicos, se desesperan con los gritos de uno”.

Finalmente, la VIH funciona como una práctica disciplinaria que mantiene el orden jerárquico, asegurando que las víctimas se acostumbren a ser violentadas y asuman la VIH como parte normal de su quehacer. Una médica relataba cómo su cirujano la amenazó con no dejarla operar si se desmayaba tras 12 horas de cirugía, y ella, al final, se lo agradeció por permitirle seguir en cirugías interesantes. Este disciplinamiento persiste a lo largo de la trayectoria profesional, como lo experimentan los médicos generales por parte de los especialistas, quienes incluso utilizan a los pacientes como vehículo para descalificar a colegas de menor rango, reafirmando su propio poder.

Roles y Jerarquías en el Equipo de Salud: Un Glosario Esencial

Comprender los diferentes roles y jerarquías dentro del hospital es crucial para pacientes y familiares. A continuación, se detallan los principales niveles y especialidades médicas, así como otros profesionales de la salud que contribuyen al cuidado del paciente:

Niveles Médicos y de Formación

• Estudiante de medicina: Pasa los primeros años en el aula y los últimos dos viendo pacientes en hospitales y consultorios, bajo supervisión.
• Residente: Médico graduado que se está capacitando en un área médica específica (ej., pediatría, medicina interna). Realiza de tres a siete años de residencia antes de la certificación. Los médicos adjuntos supervisan sus decisiones.
• Colega: Médico que ha completado la facultad de medicina y la residencia, y está recibiendo capacitación clínica adicional en una subespecialidad.
• Médico adjunto: Ha completado toda la formación médica y tiene la responsabilidad principal de la atención al paciente. Supervisa a estudiantes, residentes y colegas.
• Subespecialista: Médico adjunto enfocado en un área particular de una subespecialidad (ej., cardiología pediátrica, reumatología pediátrica).
• Hospitalista: Médico especializado en medicina interna, familiar o pediatría, enfocado en la atención de niños hospitalizados. Se coordina con el médico de cabecera del paciente.
• Asistente médico (PA): Con supervisión médica, examina pacientes, diagnostica y trata enfermedades simples, solicita pruebas, brinda asesoramiento, asiste en cirugía y receta medicamentos. Suele tener un título universitario y 2-3 años de capacitación adicional.
• Médico de guardia: Médico que trabaja fines de semana, noches u otros turnos para emergencias o consultas fuera del horario habitual.

Especialistas y Subespecialistas Comunes

• Anestesiólogo: Administra medicamentos para relajar y dormir al paciente durante la cirugía, asegurando que no sienta dolor. También puede abordar el dolor fuera del quirófano.
• Endocrinólogo: Diagnostica y trata enfermedades y afecciones causadas por problemas hormonales (ej., diabetes, problemas de crecimiento).
• Cardiólogo: Diagnostica y trata problemas del corazón o de los vasos sanguíneos.
• Gastroenterólogo: Especializado en problemas digestivos y enfermedades del esófago, estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar e intestinos.
• Hematólogo: Especializado en trastornos sanguíneos.
• Neonatólogo: Pediatra con formación especializada en la atención de recién nacidos prematuros y en estado crítico.
• Nefrólogo: Diagnostica y trata problemas renales.
• Neurólogo: Diagnostica y trata trastornos del sistema nervioso y del cerebro.
• Oncólogo: Diagnostica y trata el cáncer.
• Otorrinolaringólogo: Trata problemas de oído, nariz, garganta y cuello.
• Psiquiatra: Médico especializado en el tratamiento de problemas emocionales y conductuales mediante psicoterapia, medicación y algunos procedimientos médicos.
• Psicólogo: Especializado en problemas emocionales y conductuales a través de consultas, evaluaciones, pruebas y terapias psicológicas. No es médico, pero tiene un doctorado (PhD o PsyD).
• Neumólogo: Se enfoca en problemas pulmonares (ej., asma, fibrosis quística).
• Reumatólogo: Trata problemas relacionados con articulaciones, músculos y huesos, además de enfermedades autoinmunes (ej., artritis, lupus).
• Cirujano: Médico que realiza operaciones. Incluye cirujanos generales (apéndice, hernia) y especializados (neurocirujanos, urólogos, ortopedistas).

Personal de Enfermería

Las enfermeras brindan gran parte de la atención diaria en los hospitales, controlando la condición del paciente, administrando medicamentos y educando sobre el cuidado personal.

• Enfermera licenciada (LPN): Brinda atención básica y asistencia (baño, cambio de vendajes, toma de signos vitales). Mínimo un año de capacitación.
• Enfermera certificada (RN): Administra medicamentos, realiza procedimientos menores (ej., extracciones de sangre) y sigue de cerca la condición del niño. Graduada de un programa de enfermería y con licencia estatal.
• Enfermeras de práctica avanzada (APN): RN con capacitación avanzada (mínimo, título universitario y maestría en enfermería). Incluyen:
  • Practicante de enfermería (NP): Capacitación adicional en un área particular (ej., medicina familiar, pediatría). Prepara historial médico, examen físico inicial, algunas pruebas y procedimientos, recetas, trata enfermedades y lesiones menores. Maestría, certificación y licencia estatal.
  • Enfermera certificada en técnicas de obstetricia (CNM): Brinda atención ginecológica y obstétrica para embarazos de bajo riesgo, atendiendo partos en hospitales, centros de maternidad y hogares.
  • Especialista en enfermería clínica (CNS): Brinda atención en hospitales, clínicas, asilos, consultorios privados y centros de salud comunitarios. Con licencia y maestría, trabaja en administración, educación o investigación.
  • Enfermera anestesista certificada (CRNA): Especializada en administrar y controlar la anestesia. Prepara pacientes, administra anestesia y supervisa la recuperación. 2-3 años de capacitación en esta área.

Otro Personal Médico y de Apoyo

• Especialista infantil: Trabaja para reducir el estrés y la ansiedad en niños hospitalizados, ayudándolos a enfrentar situaciones difíciles y ofreciendo oportunidades de juego y expresión. Suele tener capacitación en trabajo social.
• Especialista en educación de salud: Enseña a los pacientes sobre una afección de salud particular y cómo manejarla. Capacitado y certificado, a menudo especializado (ej., diabetes, asma).
• Nutricionista: Planifica las comidas para los pacientes según su condición médica y necesidades, y brinda orientación alimentaria.
• Terapeuta ocupacional: Trabaja con niños para mejorar la coordinación, habilidades motoras y habilidades necesarias para jugar, desempeñarse en la escuela y actividades diarias.
• Farmacéutico: Proporciona medicamentos, verifica interacciones y colabora con el equipo médico para elegir tratamientos.
• Fisioterapeuta: Utiliza ejercicios, estiramientos y otras técnicas para mejorar la movilidad, disminuir el dolor y reducir la discapacidad por enfermedad o lesión.
• Terapeuta respiratorio: Evalúa, trata y atiende a niños con problemas respiratorios y cardíacos que afectan los pulmones.
• Trabajador social: Se enfoca en mejorar el bienestar emocional de niños y familias, y ayuda a coordinar la atención médica y satisfacer las necesidades del niño en la escuela o en casa.
• Terapeuta del habla y del lenguaje: Trabaja con pacientes con problemas para hablar o tragar (ej., retrasos del desarrollo, problemas auditivos, neurológicos, fisura palatina).
• Voluntario: Personas de todas las edades que donan su tiempo para mejorar la atención al paciente (ej., llevar juegos, acompañar a caminar).
• Voluntario de terapia con mascotas: Utiliza animales entrenados para reducir el estrés, aumentar la comodidad y mejorar el estado de ánimo de los pacientes, incluso la movilidad y habilidades motoras.

Factores que Contribuyen a la Violencia en el Entorno de Atención Médica

Diversos estudios han identificado factores que influyen en la ocurrencia de violencia contra el personal de salud, especialmente enfermeras, dentro de los entornos hospitalarios. Estos factores son complejos y multifacéticos, abarcando tanto aspectos relacionados con el personal como con los pacientes y el sistema de atención en sí:

• Nivel de experiencia de la enfermera: Las enfermeras con menos experiencia pueden ser más vulnerables o percibir la violencia de manera diferente.
• Baja calidad del servicio y expectativas no cumplidas: Cuando los pacientes o sus familiares perciben que la atención es deficiente o que sus expectativas no se cumplen, pueden reaccionar de forma violenta.
• Comportamientos disruptivos del paciente o colega: La agitación, la frustración o la confusión del paciente, así como las actitudes desafiantes de colegas, pueden desencadenar episodios de violencia.
• Retraso en la atención o tiempo de espera: Largos tiempos de espera y demoras en la atención médica son fuentes comunes de frustración que pueden escalar a agresiones.
• Errores en la atención: Los errores médicos, reales o percibidos, pueden provocar reacciones violentas por parte de los pacientes o sus familias.
• Grado de dolor del paciente: Pacientes con dolor intenso o en estados de sufrimiento agudo son más propensos a comportamientos agresivos.
• Muerte de un paciente: La pérdida de un ser querido es un evento traumático que puede desencadenar reacciones violentas contra el personal de salud.
• Diferencia de clases en los roles entre colegas: Las jerarquías y las dinámicas de poder entre el personal, como las relaciones entre médicos y enfermeras o entre diferentes niveles de enfermería, pueden ser una fuente de violencia interna.
• Alta carga de trabajo y hacinamiento: Las condiciones laborales estresantes, la falta de personal y la sobrecarga de pacientes en los entornos clínicos contribuyen a un ambiente tenso que puede propiciar la violencia.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Qué es la ambivalencia sociológica en medicina?

Es la coexistencia de dos normas incompatibles que regulan el estatus social de los médicos. En el contexto de la violencia, implica que los médicos aspiran a la protección social y protestan contra amenazas externas, pero al mismo tiempo, aceptan y naturalizan la violencia inherente a su formación y ejercicio profesional.

¿Cuál es la diferencia entre violencia externa y violencia interna en la atención médica?

La violencia externa es ejercida por agentes ajenos al campo médico (ej., criminales, autoridades judiciales). La violencia interna se practica entre los propios actores del campo médico (ej., entre médicos, de médicos a pacientes, de pacientes a personal de salud).

¿Qué es la “violencia obstétrica”?

Es una forma de violencia interna hegemónica que se da en el ámbito de la ginecobstetricia, donde el personal de salud ejerce maltrato contra las pacientes durante el embarazo, parto o posparto. A menudo confluye con la violencia de género y es un tipo de VIH que, si bien se ha estudiado más, sigue siendo un problema.

¿Por qué los profesionales de la salud normalizan la violencia interna?

La normalización ocurre porque la violencia interna, especialmente la hegemónica, es parte del “habitus” que se adquiere durante la formación profesional. Se percibe como natural, inevitable, necesaria y como “el precio a pagar” para formar parte del gremio, a menudo por falta de apoyo institucional y la impunidad.

¿Qué es el movimiento #yosoy17?

Surgió en México en 2014 en respuesta a la detención de 16 médicos acusados de negligencia médica en Guadalajara. Este movimiento buscó denunciar la “criminalización del acto médico” y exigir condiciones de trabajo más seguras, destacando la percepción de violencia por parte del sistema judicial.

¿Qué significa el hashtag #yotambienmedormi?

Fue utilizado por estudiantes y profesionales de la medicina en Latinoamérica en 2015 para solidarizarse con una residente que fue fotografiada dormida por un paciente. Simbolizó el apoyo a la colega frente a la crítica externa, pero también puso en evidencia las extenuantes condiciones de trabajo y la normalización del agotamiento en el gremio.

¿Cuál es la diferencia entre un médico y un residente?

Un médico es un profesional que ha completado la facultad de medicina y está calificado para practicar. Un residente es un médico ya graduado que se encuentra en una etapa de formación especializada avanzada, bajo supervisión, preparándose para obtener la certificación en un área específica de la medicina.

Conclusión

La violencia en el campo médico es un fenómeno multifacético que va más allá de las agresiones externas evidentes. La distinción entre violencia externa e interna, y particularmente la comprensión de la violencia interna hegemónica, revela una compleja dinámica de poder y normalización que afecta profundamente a los profesionales de la salud. La ambivalencia con la que el gremio médico aborda estas violencias, protestando enérgicamente contra las amenazas externas pero a menudo silenciando o aceptando las internas, subraya la necesidad de un cambio cultural y estructural dentro del sector. Reconocer y abordar todas las formas de violencia, desde las amenazas criminales hasta el acoso jerárquico y la deshumanización, es fundamental para garantizar entornos de trabajo seguros y, en última instancia, una atención de calidad para los pacientes.

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